주  소  변  경  신  고

보호소년 ○ ○ ○

○○소년원 위탁수용중

위 소년에 대한 귀원 ○○푸○○○ 절도보호사건에 관하여 그 보호자의 주소를 변경하였기에 다음과 같이 신고합니다.

- 다  음 -

1. 변경년월일 199○.○.○.

2. 변 경 주 소 : ○○시 ○○구 ○○동 ○번지

첨  부 : 주민등록등본 1부

19○○ . ○ . ○ .

위 보호자  ○ ○ ○ (인)

○○지방법원 귀중