정  식  재  판  청  구

사  건 ○○조○○○

피고인  ○ ○ ○

위 사람에 대한 경범죄처벌법위반 등 피고사건에 관하여 199○.○.○. 서울 지방법  원으로부터 구류 10일에 처한다는 즉결심판의 선고를 받았는바, 피고인은 이 심판에      불복하므로 정식재판을 청구합니다.

첨 부 서 류

1. 즉결심판서등본 1부

2. 경위서 1부

19○○ . ○ . ○ .

위 피고인  ○ ○ ○ (인)

○○지방법원 귀중